Haigla rahakott tuleb jagada kaheks

12.05.2021 Haigla rahakott tuleb jagada kaheks

Euroopa Komisjon analüüsis paar kuud tagasi tehtud otsuses Eesti tervishoiusüsteemi rahastusmudelit ning andis hinnangu sellele, kas riik tohib haiglavõrgu arengukavas (HVA) olevaid haiglaid erahaiglatele eelistada. Mida riik ja KOV komisjoni juhistest järeldama peaks ja kas erahaiglad peavad tõesti HVA haiglatele antud igasugust toetust pika näoga kõrvalt vaatama?

Euroopa Komisjoni hiljutise haiglatega seonduva otsuse näol oli tegemist ligi 7 aastat kestnud saagaga, mis algas 2014. a, kui komisjon sai kaebuse MTÜ-lt Eesti Eratervishoiuasutuste Liit väidetava riigiabi andmise kohta Eesti haiglavõrgu arengukavas (edaspidi HVA) loetletud riiklikele haiglatele Eesti Haigekassast.

Üldreeglina on riigiabi andmine keelatud ning seda tohib teha üksnes juhul, kui selleks on Euroopa Komisjonilt saadud vastav luba või kui esineb konkreetne õigusaktidest tulenev alus teavitamiskohustusest vabanemiseks. Riigiabiga on seejuures tegemist olukorras, kus ettevõtjale antakse avalikest ressurssidest valikuline majanduslik eelis selliselt, et see mõjutab liikmesriikidevahelist konkurentsi ja kaubandust. HVA haiglate suhtes kehtivad Eestis õiguslikud kohustused tagada riiklike tervishoiuteenuste osutamine teatavatel erialadel ning ka miinimumnõuded statsionaarsete riiklike tervishoiuteenuste osutamiseks (piirkondlikele ja keskhaiglatele on pandud ka kohustus osutada kiirabiteenust ja muid elutähtsaid teenuseid). Nende kohustustega tagatakse, et ambulatoorsed ja statsionaarsed riiklikud tervishoiuteenused on kogu Eestis kättesaadavad ööpäevaringselt. Kaebajad ei olnud nö haiglate riigiabi menetluses aga rahul sellega, et haigekassa on õiguslikult kohustatud sõlmima lepinguid üksnes HVA haiglatega ja peab HVA haiglaid eelistama.

Euroopa Komisjon leidis pärast ligi 7 aastat kestnud menetlust, et HVA haiglad ei tegele haigekassaga hõlmatud riiklike tervishoiuteenuste osutamisel (teenused, mis on rahastatud haigekassa vahenditest) üldse majanduslikku laadi tegevusega ega tegutse seega selles osas ettevõtjana. Selliselt ei saanud neile haigekassaga hõlmatud riiklike tervishoiuteenuste rahastamise olukorras riigiabi reeglid põhimõtteliselt üldse kohaldudagi, rääkimata nende rikkumisest. Komisjon kinnitas, et Eestil on suhteliselt suur võimalus otsustada, kuidas oma tervishoiusüsteem ja selle rahastus üles ehitada.

Komisjoni otsust ei saa aga võtta absoluutse loana HVA haiglate eelistamiseks võrreldes erahaiglatega – komisjon ei andnud oma otsusega tegelikkuses vaba voli haiglaid ning tervisekeskusi mistahes viisil ja piiramatult avalikest vahenditest rahastada. Komisjon leidis nimelt, et HVA haiglate osutatavad lisateenused võivad kuuluda riigiabi reeglite kohaldamisalasse. Lisateenusteks on vastupidiselt haigekassaga kaetud teenustele sellised teenused, mida haigekassast ega muudest riiklikest vahenditest ei kaeta ning mille eest maksavad patsiendid või nende erakindlustus. Sellisteks lisateenusteks on nt (i) meditsiiniteenuste eest saadud tulu, mida haigekassast ei kaeta või kaetakse ainult osaliselt (nt kindlustamata isikute ravi, kindlustatud isikute ravi väljaspool ravijärjekorda jne), (ii) raviga seotud teenuste (nt perepalatid, vaktsineerimine) osutamisega teenitud tulu ning (iii) muude kõrvaltegevuste (nt sööklad, ruumide väljaüürimine väikestele haiglakauplustele) eest ja annetustest saadud tulu. See tähendab, et kui riigi või kohaliku omavalitsuse tegevus viib nende lisateenuste rahastamiseni või kulude katmiseni, võib siiski tegemist olla ebaseadusliku riigiabiga.

Haiglate toetamine riigi ja KOV-i poolt võib potentsiaalselt toimuda erinevatel viisidel. Üks osa rahastusest seondub justnimelt nende haigekassa poolt rahastatavate teenuste osutamisega, mille osas on nüüd Euroopa Komisjoni otsusest tulenevalt selge, et riigiabiga tegemist olla ei saa ja ilmselt ei toimu nende ressursside osas ka lubamatut ristsubsideerimist haiglate lisateenuste osutamisse. Samas juhul, kui avalikest ressurssidest tulenev eelis kandub üle haiglate lisateenuste pakkumisele või majanduslik eelis on isegi just nende lisateenuste osutamisele suunatud, ei pruugi haiglad olla komisjoni otsusega nö kaitstud.

Seega peaksid kohalik omavalitsus ja riik ka edaspidi jälgima, et kui mistahes eeliste kaudu suunatakse avalikud ressursid otseselt või kaudselt haiglate osutatavate lisateenuste hüvanguks, siis järgitakse igakordselt siiski ka riigiabi reegleid – kusjuures erahaiglad saavad riigiabi reeglite järgimist ka avalikult sektorilt nõuda. See muutub eriti oluliseks alljärgnevatel juhtudel.

  1. Näiteks võib taoline olukord potentsiaalselt tõusetuda, kui riik soovib anda haiglale või tervisekeskusele soodustingimustel laenu või garantii. Laenu või garantii turutingimustele vastavust saab tuvastada nt võrdlusanalüüsi vormis või vaadeldes ettevõtja (hiljuti võetud) muid laene, ettevõtja väljaantud võlakirjade tootlust jne.
  2. Haiglatele ja tervisekeskustele erinevatel viisidel antavate (ja turutingimustele mittevastavate) aktsiakapitali sissemaksete korral võib samuti olla tegemist olukorraga, kus ei pruugi olla tagatud, et eelis oleks kasutatav üksnes haigekassaga kaetud teenuste osutamiseks. Hindamaks, kas investeering tehakse turutingimustel, peab investeeringust saadavat tulu võrdlema tavalise oodatava tuluga turul (st mida turg eeldab investeeringult üldiselt aktsepteeritud kriteeriumide alusel). Kui tavalist tulu ei ole põhjust eeldada, siis sellist investeeringut tõenäoliselt turutingimustel ei tehtaks.
  3. Samad juhised kehtivad ka olukorras, kus haiglale soovitakse anda investeeringutoetust (nt remondi- või seadmete finantseering) või vähendada haigla kulusid, mida see muidu turutingimustel kandma peaks.

Piltlikult öeldes tuleb haigla rahakott seega jagada kaheks – haigekassaga hõlmatud riiklike tervishoiuteenuste osutamisega seonduv ja lisateenustega seonduv. Riik ja kohalik omavalitsus on haiglate toetamisel neist esimese korral suhteliselt vaba. Muudel juhtudel ei tohi aga riik ega kohalik omavalitsus riigiabiga tekitada erahaiglatega võrreldes lubamatut konkurentsimoonutust.